اوردرنویسی درست و دقیق یکی از کلیدی‌ترین مهارت‌های یک پزشک است که به‌ویژه در شرایط اورژانسی و بحرانی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. اما بسیاری از پزشکان، خصوصاً دانشجویان و پزشکان تازه‌کار، ممکن است در شروع کار خود در نوشتن اوردر دچار چالش‌هایی شوند.

در این پست قصد داریم اصول اساسی اوردرنویسی را بررسی کنیم و یک الگوریتم گام‌به‌گام برای شما ارائه دهیم که می‌توانید در هر مورد اورژانسی یا بستری به راحتی از آن استفاده کنید. با ما همراه باشید تا تمامی مواردی که باید در یک اوردر بالینی گنجانده شوند را یاد بگیرید.

چه نکاتی را در این پست خواهید یاد گرفت؟

• نحوه ثبت تشخیص اولیه و وضعیت بالینی بیمار.
• چگونه داروها و درمان‌های دارویی را به دقت بنویسید.
• انواع رژیم غذایی، پوزیشن‌های بیمار و فعالیت‌های جسمانی را چگونه مستند کنید.
• چگونه تست‌ها، رادیولوژی و مشاوره‌ها را درخواست کنید تا بهترین نتیجه را بگیرید.

ما به شما کمک می‌کنیم که از این پس بتوانید هر اوردر بالینی را به‌طور صحیح و بدون خطا بنویسید. این مهارت، نه تنها به شما کمک می‌کند تا بیماران را بهتر مدیریت کنید، بلکه باعث ارتقای کیفیت درمان و کاهش خطاهای پزشکی در محیط‌های درمانی می‌شود.

چه زمانی باید این مطلب را مطالعه کنید؟

• اگر به‌تازگی وارد عرصه پزشکی شده‌اید و می‌خواهید مهارت‌های کلیدی را یاد بگیرید.
• اگر پزشک باتجربه‌ای هستید که می‌خواهید استانداردهای نوشتاری خود را بهبود ببخشید.
• اگر در محیط‌های اورژانسی و بستری مشغول به کار هستید و به دنبال روشی اصولی برای نوشتن اوردرها هستید.

الف:اصول اوردرنویسی در اورژانس

ساختار اوردرها

اوردرها باید به ترتیب و با شماره‌گذاری نوشته شوند تا امکان اضافه‌کردن موارد جدید وجود داشته باشد. از استفاده از خط فاصله (_) خودداری کنید.

ساختار اوردر به ۷ بخش اصلی تقسیم می‌شود:

1.بخش اول شامل Impression ، Condition ، Activity و Diet  و Position  است و نیاز به شماره گذاری ندارد.

 Impression (تشخیص احتمالی)

تشخیص اولیه خود را بر اساس معاینه و شرایط بیمار مشخص کنید. این تشخیص ممکن است قطعی نباشد و در روند درمان تغییر کند.
• مثال ها:

√ACS (Acute Coronary Syndrome)
√MI (Myocardial Infarction)
√ Acute Asthma Exacerbation
√ Pulmonary Embolism
√ Sepsis
√UTI (Urinary Tract Infection)

نکته: ممکن است به عنوان مثال در زمان اولیه تشخیص بیماری، پزشک به صورت مقدماتی “Pulmonary Edema” بنویسد، اما بعد از بررسی‌های بیشتر تشخیص نهایی ممکن است “Myocardial Infarction” باشد.

 Condition (وضعیت بیمار)

مثال‌ها:

√ Good: علائم حیاتی بیمار در محدوده نرمال است، بیمار هوشیار و راحت است.
√ Fair: علائم حیاتی پایدار هستند، بیمار هوشیار است، اما ممکن است دچار عوارض جزئی باشد.
√ Serious/Poor: علائم حیاتی ناپایدار هستند و ممکن است بیمار به شدت بیمار باشد.
√Critical: علائم حیاتی ناپایدار و خارج از محدوده نرمال است. ممکن است بیمار هوشیار نباشد.
√Stable: علائم حیاتی پایدار است، ولی وضعیت بیمار ممکن است تهدیدکننده حیات باشد.

مثال‌ها:
• Good: بیمار هوشیار و علائم حیاتی در محدوده نرمال.
• Critical: بیمار پس از جراحی دچار شوک است و فشار خون پایین دارد.

Activity (فعالیت بیمار)

محدودیت‌های حرکتی یا روش‌های مهار بیمار را ذکر کنید.
مثال‌ها:

√CBR (Complete Bed Rest): بیمار باید در تخت بماند و هیچ فعالیتی نداشته باشد (مثلاً در بیماران دچار سکته مغزی یا MI).
√RBR (Relative Bed Rest): بیمار می‌تواند بعضی فعالیت‌ها را انجام دهد اما باید از انجام فعالیت‌های سنگین خودداری کند.
√OOB (Out of Bed): بیمار مجاز است از تخت خارج شود و فعالیت‌های سبک انجام دهد.
√ Ambulation: بیمار می‌تواند راه برود و فعالیت‌های روزانه انجام دهد.
√ Limb Movement Exercises: در بیمارانی که در معرض خطر لخته خون هستند (مثل بیماران بستری درازمدت)، می‌توان حرکت‌های جزئی دست و پا را تجویز کرد.

Diet (رژیم غذایی)

رژیم غذایی بیمار باید با توجه به شرایط بالینی وی مشخص شود.

مثال‌ها:

√ Uremic Diet: برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه.
√Low Sodium Diet: برای بیمارانی که مبتلا به فشار خون بالا یا نارسایی قلبی هستند.
√Clear Liquid Diet: برای بیمارانی که در حال بهبودی از جراحی هستند یا دچار مشکلات گوارشی هستند.
√High Calorie Diet: برای بیمارانی که نیاز به افزایش وزن دارند یا دچار سوءتغذیه هستند.
√NPO (Nothing by Mouth) :برای بیماران نیازمند جراحی یا ناپایدار.

نکته: رژیم غذایی می‌تواند به مرور زمان تغییر کند، به‌ویژه در بیمارانی که درمان‌های خاص دریافت می‌کنند.

Position (وضعیت بدنی)

وضعیت قرارگیری بیمار را متناسب با بیماری وی مشخص کنید.

مثال‌ها:

√ Semi-Sitting Position: برای بیمارانی با مشکلات تنفسی مثل ادم ریوی.
√ Lateral Decubitus: برای بیمارانی که دچار خونریزی یک‌طرفه ریه یا تشنج هستند.
√ Hand-Leg Elevation: برای بیمارانی که دست یا پا در گچ قرار دارند.
√ Free: در بیمارانی که نیاز به تغییر وضعیت بدنی آزاد دارند.
√Trendelenburg Position در شوک.
√Changed Q2H: در بیمارانی که در معرض خطر زخم بستر هستند، وضعیت بیمار باید هر ۲ ساعت تغییر کند.

2. IV Lines & Fluids (سرم‌ها و مایعات)

نوع مایعات، حجم، و سرعت تجویز را به وضوح قید کنید.
• مثال:

• NS 500 cc bolus over 30 mins, then maintenance with NS 100 cc/hr.
• RL 1L over 4 hours.

3. Tests (آزمایش‌ها)

تمامی آزمایشات و اقدامات پاراکلینیکی را با شماره مشخص کنید.
• مثال

1. CBC
2. Electrolytes
3. ABG (Arterial Blood Gas)

4. Medications (داروها)

داروهای تجویزی باید با دوز دقیق، روش مصرف (PO، IV، IM) و زمان مصرف نوشته شوند. از اختصاراتی که ممکن است ابهام ایجاد کند، خودداری کنید.
• مثال:

• Plavix 75 mg PO daily
• Morphine 2 mg IV PRN for pain every 4 hours.

5. Radiologic Studies (تصویربرداری‌ها)

اقدامات تصویربرداری را به‌صورت خوانا بنویسید.
• مثال:

• Chest X-Ray PA view
• Abdominal CT without contrast.

6. Consults (مشاوره‌ها)

نیاز به مشاوره با بخش‌های دیگر را مشخص کنید.
• مثال:

• Cardiology Consult for ACS.
• Psychiatry Consult for suicidal thoughts.

7. Procedures (پروسیجرها)

تمامی اقدامات تشخیصی و درمانی ذکر شوند.
• مثال:

• Arterial Line Insertion.
• Thoracentesis under ultrasound guidance.

ب. نکات کلیدی اوردرنویسی

1. مشخصات بیمار:
نام، نام خانوادگی، تاریخ و ساعت ویزیت را در ابتدای اوردر درج کنید.
2. تصحیح اشتباهات:
اگر اشتباهی رخ داد، کلمه ERROR را در کنار مورد نوشته و از خط‌زدن خودداری کنید.
3. امضا و مهر پزشک:
امضای پزشک به همراه نام و شماره نظام پزشکی باید خوانا باشد.
4. داروها:
شکل دارو (قرص، آمپول) در اوردر ذکر نمی‌شود، اما روش مصرف (مانند PO یا IV) ضروری است.
5. اختصارات خطرناک:
از استفاده از اختصاراتی که ممکن است باعث اشتباه شوند، خودداری کنید.
• مثال:

√ به‌جای MS (که ممکن است Magnesium Sulfate یا Morphine Sulfate باشد)، نام کامل را بنویسید.

ج. نوت ترخیص (Discharge Note)

نوت ترخیص بیماران باید شامل بخش‌های زیر باشد:
1. Para clinic results (نتایج پاراکلینیک)
خلاصه‌ای از آزمایشات و تصویربرداری‌ها.

• مثال: Normal Chest X-Ray, Hb 11 g/dl.

2. Patient condition (وضعیت بیمار)
وضعیت نهایی بیمار هنگام ترخیص از نظر علائم حیاتی و سایر علائم بالینی.

• مثال: Stable with no chest pain, BP 120/80 mmHg, HR 70 bpm.

3. Diagnosis (تشخیص نهایی)
تشخیص نهایی یا موارد کنار گذاشته‌شده (مثل MI یا PE).

4. Follow up (پیگیری)
برنامه پیگیری سرپایی بیمار مشخص شود.

• مثال: Visit Cardiology OPD in 3 days.

5. Drugs (داروها)
تمامی داروهای تجویزی باید با دوز و مدت مصرف قید شوند.
• مثال:

 Plavix 75 mg PO daily for 1 month.

6. Alarm signs (علائم هشدار)
علائمی که بیمار باید در صورت بروز آن‌ها به اورژانس مراجعه کند.
• مثال: Chest pain, dyspnea, or syncope.

د. مثال‌های کامل اوردرنویسی

 بیمار با ACS

Impression: ACS
Condition: Critical but stable
Activity: CBR
Diet: NPO
IV Lines & Fluids: NS 500 cc bolus over 30 mins
Tests:
1. CBC
2. Troponin
3. EKG every 6 hours
Medications:
4. Aspirin 325 mg PO stat
5. Nitroglycerin 5 mcg/min IV infusion, titrate to pain relief
Radiologic Studies: Chest X-Ray PA View
Consults: Cardiology Consult

این راهنما به شما کمک می‌کند در شرایط اورژانس حرفه‌ای‌تر و مطمئن‌تر عمل کنید. اگر تجربه یا سؤالی دارید، در نظرات مطرح کنید.